济南门规病种拟分类管理 不同级别医院不同起付标准
2013-03-20 10:38:48 来源：鲁网
门规病种报销起付标准将调整
昨天，记者从济南市人社局获悉，济南市将对职工基本医疗保险门诊规定病种的有关政策做适当调整，按照“保基本、保大病、可持续”的原则，对门规病种进行分类管理，建立差别支付机制，引导参保人合理就医，实现小病进社区，大病按需进医院。
病种已扩大至35种平均报销比例77.6%
据了解，自2002年济南市城镇职工基本医疗保险启动以来，为减轻慢性病人和重大疾病患者在门诊治疗阶段的个人负担，逐步将一部分门诊病种纳入了统筹报销范围。随着制度的实施，门规病种由最初的5种，先后经过4次调整，扩大到目前的35种54个疾病。
截至目前，门规备案人员18.2万，占全部参保人员的11.9%。2012年参保人在全市各定点医疗机构发生门规病种医疗费用达到7.37亿元，其中医保统筹金负担5.72亿元，平均报销比例达77.6%。
门规病种将实行分类管理优惠政策向重病大病倾斜
记者发现，从目前执行的35种门规病种看，有重病、大病，如：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植；也有很多慢性病、常见病。从医学角度看，有的需要医生有较高的诊疗技术，在高级别医院就诊更放心一些，而有的就是些多发病、常见病，在社区医院就可以就诊医治。从费用负担看，有的医疗费用较高，如某些大病患者年均统筹支出达几万元，而有些患者费用则比较低，每年费用不到1000元。“医疗保险基金是大家交的钱，在基金比较紧张的情况下，哪些病种该重点保障、优先保障，怎样分配好基金、做到最优配置，需要认真梳理和研究。”市社保局该负责人对记者说。目前，已对35种门规病种做了初步分类，正在进行专家论证和征求意见中，分类后，将在政策上向大病重病倾斜。
医院起付标准8年未作调整不同级别医院实行不同起付标准
记者了解到，目前各级医院门规病种费用报销执行的起付线标准均为400元，是2005年确定的，相对过低。
市人社局有关负责人介绍，起付线标准的确定依据是《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，其中规定：“门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%”。根据2011年济南市社平工资35436元计算，门规病种起付标准应为2126元。目前济南市门规病种的起付线远低于此标准。“而所有医院都执行相同的起付线，势必造成参保人都选大医院、名医院，从而导致大医院人满为患，小医院却相对冷清”，某医疗机构医保负责人指出。据统计，2012年门规病人在我市三级定点医疗机构备案的有8.4万人，占所有定点医疗机构的46.2%，而实际发生医疗费用低于3000元的占52.5%，很大一部分患者是小病、常见病，且病情稳定，治疗规律，在低级别医疗机构或社区卫生服务机构完全可以满足其医疗。
为此，4月1日前，济南市拟针对不同级别定点医疗机构，设立不同的起付标准，有的医疗机构起付线标准会适当提高，有的会适当降低，对大病重病适当照顾，以此引导参保人合理就医，促进实现“小病进社区，大病按需进医院”。