城乡医保碎片化乱象调查：参保人“同病不同命”
2014-10-04 10:06:47 来源：半月谈
目前，我国已建立起覆盖城乡的基本医疗保障制度，但由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大、衔接困难，“碎片化”现象严重。当初，为了建立起覆盖全面的基本医疗保障，采取了差异化、多条腿走路的办法，形成了目前我国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，以及公职人员公费医疗等多种类型同时运行的局面。
半月谈记者在广东、河北等地采访了解到，这种“碎片化”的医保制度不仅导致重复参保，造成财政补贴的巨额浪费，而且为参保人和医务工作人员带来额外负担。不同群体间的待遇不同，也容易引发社会不满。随着城乡分割的户籍制度即将成为历史，原先城乡有别的医保走向并轨，以及公费医疗并入基本医疗保险，实现全民在基本医疗保险上的待遇公平，逐渐被提上议事日程。
医保制度“碎片化”带来巨大浪费
——城乡医保“碎片化”问题调查(上篇)
三类人群三个制度，医保制度呈“碎片化”
半月谈记者采访了解到，目前医保制度“碎片化”主要表现在几个方面：
首先是不同人群的“碎片化”。河北省医疗保险中心主任田玉水介绍说，1999年国家率先启动了城镇职工医保，2003年原卫生部启动了新农合，背景是老的合作医疗制度因为集体经济的衰退而解体，2006年全面推开。考虑到城镇非从业人群看病问题，国家又从2007年到2009年推行城镇居民医保。三个群体的制度分步启动，并延续至今。
其次是三个制度间的“碎片化”。三类医疗保险各有制度框架，主要表现在筹资机制、报销制度、保障水平等不同。职工医保由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险，城镇居民医保和新农合则是财政支出占大头，个人缴纳小部分。
“职工医保省直部门个人筹资总额能达到3500元，而新农合仅为390元，城镇居民医保为450元左右，职工医保比其他两个高出七八倍。”田玉水告诉记者，职工医保是连续缴费，缴够一定年限后可以终身享受医保待遇，而新农合和城镇居民医保则需要按年缴纳基本医疗保险费，交一年费用保障一年，中断缴费则不再享受相关待遇。
第三，地区间的“碎片化”。三类医保制度起步时考虑当时的经济社会情况和财政分灶吃饭的管理体制，以县级统筹为主，导致各县区制度存在差异。田玉水介绍说：“以职工医保为例，2001年在县级启动时筹资比例才2%，但省直和市级达到6.5%~8%。”而在全国，各地因为经济社会状况不同也有差别。
重复参保不可避免，巨额补贴造成浪费
医保制度的“碎片化”使得重复参保问题不可避免。有统计数据显示，新农合、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三大制度的全国重复参保率目前在10%左右。超过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面每年财政无效补贴超过200亿元。
河北省平山县在2012年社会保障基金审计时发现，城镇职工基本医疗保险和新农合、城镇居民基本医疗保险和新农合重复参保的有8000多人，其中城镇职工基本医疗保险与新农合重复参保人数达5000多人。
“当年审计发现重复参保造成财政重复补贴70多万元。”平山县社会保险局局长梁万平介绍，目前平山县参加城镇居民医保的共有17000人，14000多人是非农户口，仍有2000多人重复参保。
重复参保主要原因是政出多门。河北省一些基层人社部门工作人员反映，新农合是卫生部门出台政策，要求农业户口以家庭为单位参保，有一人不参保，全家都不能参保。而按劳动合同法，企业职工必须参加职工医保，由劳动保障部门与财政部门进行监管。居民医保是人事部门出台政策，要求城镇居民参加居民医保，由于城镇居民和农业户口有交叉，造成重复参保。
此外，新农合和城镇居民医保都有扩大覆盖面任务，一名基层工作人员说：“上面给我们任务，我们再给乡镇下任务，乡镇没这么多人，只能重复参保。”
重复参保带来的骗保现象也让地方管理部门挠头。各地医保政策各自为政，导致管理部门核查经费投入大，基金安全风险大。据河北尚义县社保局工作人员介绍，这个县转诊到北京、天津的病人较多，所以局里专门委托北京一家公司对发生费用的定点医院进行核查，一年仅核查费一项，社保局需要投入数万元。
参保人“同病不同命”，医务人员增加负担
本是应对同样医疗风险的制度，却被分割成三套不同的报销制度，由三个经办机构管理，划定不同的定点医疗机构，筹资水平、报销目录、报销起付线、报销额度因人、因所在地区不同而各异，不仅参保人面临“同病不同命”的尴尬境地，而且给医院工作人员造成额外负担。
河北省某地级市卫生部门工作人员表示，这个市职工医保总体实际报销额度在74%左右，新农合和城镇居民医保在40%左右。不同人群患有同样的疾病、在同一个医院治疗，但最后报销的额度不同，这种现象并不少见。
“筹资水平不同，导致盘子大小不同，就像人们凑钱吃饭，每个人凑50元和凑100元，吃到的饭菜是不一样的。”田玉水说。
而且，医保制度的分割给参保人就诊带来诸多不便。记者从平山县社会保险局了解到，因为城镇居民医保统筹层次低、盘子小，社保局不得不对基金加强把关，导致居民医保很多方面跟不上，如县里规定门诊统筹乡镇卫生院不能报销，只能在县定点医疗机构报销。
此外，三种医保定点医疗机构是分离的，成为定点需要各自的审批程序，入网费、服务费等也不同。平山县一个城镇居民定点医院入网费1万元，服务费1年6000元。“原来很多卫生院是定点，后来因为费用高都退出去了。但城镇居民各乡镇都有，有的乡镇离县城100多公里，造成这部分人群看病不方便。”梁万平说。
河北鹿泉市人民医院副院长张会敏说，医院新农合单独一个窗口，城镇职工和居民医保一个窗口，三个系统有各自的软件，起付线都有所不同，报销目录各有各的小本本。“三套系统需要投入的设备、网络、场地、人员，都是医院提供。而且病人看病后出院即报，报销的部分由医院垫付，医保部门再按季返还，光资金周转就需占医院多少资金和人力啊。”